Нова форма довідки на відстрочку , які цифри треба вказати

Нова форма довідки на відстрочку . Які цифри треба вказати педпрацівнику ? "повідомляю, що є особою, яка на підставі абзацу (за наявності)___пункту_____ частини ____статті 23 Закону України
Що ставити в пробілах ?
Що робити з прапорцями ?
Відсутність (зазначити потрібне):
 інших працездатних членів сім’ї, які зобов’язані та можуть здійснювати
постійний догляд за батьком чи матір’ю дружини (чоловіка), у випадках, передбачених у
пункті 9 частини першої статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та
мобілізацію”;
 інших осіб, які не є військовозобов’язаними та відповідно до закону зобов’язані
утримувати осіб, зазначених у пункті 13 частини першої статті 23 Закону України “Про
мобілізаційну підготовку та мобілізацію”;
 інших членів сім’ї першого (першого та другого) ступеня споріднення особи з
інвалідністю I або II групи, зазначеної у пункті 14 частини першої статті 23 Закону
України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію”