Оперативне вмешательство без оформлення медичної карти і інформаційної згоди паціента

Доброго дня, Натале!

Будь-яке втручання у сферу здоров’я може здійснюватися тільки після добровільної та свідомої згоди на нього відповідної особи (ст. 5 Конвенції про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини та біомедицини від 04 квітня 1997 року (Конвенція Ов’єдо)). Конвенція станом на зараз не ратифікована Україною.

Надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років, провадиться за її згодою (ч. 3 ст. 284 Цивільного кодексу України).

Згода інформованого відповідно до статті 39 цих Основ пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування (ч. 1 ст. 43 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»).

Згода пацієнта має бути оформлена письмово.

Форма первинної облікової документації №003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу», затверджена Наказом МОЗ України від 14.02.2012 № 110 (у редакції наказу МОЗ України від 09 грудня 2020 року №2837).

Форма інформованої згоди пацієнта на проведення діагностики та лікування згідно із новим клінічним протоколом (Додаток №9 до Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини у редакції наказу МОЗ Наказом Міністерства охорони здоров’я № 1422 від 29.12.2016 р.).

Форма первинної облікової документації №063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики», затверджена наказом МОЗ України від 31.12.2009 № 1086.

Інформована згода на участь у проведенні клінічних випробувань лікарських засобів (вимоги містяться у Додатку 2 до Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань, затверджений наказом МОЗ України від 23.09.2009 № 690).

Згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників.

У направленні на гістологічне дослідження лікар повинен вказати наступну інформацію про пацієнта: ПІБ, дату народження, стать, а також діагноз або підозру на захворювання, локалізацію біоматеріалу, дату взяття зразка, та метод дослідження (наприклад, біопсія, пункція). Крім того, важливо вказати інформацію про попередні методи дослідження, якщо такі були, та клінічний анамнез, що може бути корисним для інтерпретації результатів.

Консультація лікаря в стаціонарі передбачає отримання медичної допомоги та спостереження в умовах лікарні, після направлення від лікаря первинної ланки або у разі потреби невідкладної госпіталізації. Зазвичай, консультація в стаціонарі відбувається після направлення від сімейного лікаря, терапевта або педіатра, або у разі екстрених станів.

Саме лікарі первинної ланки приймають рішення про залучення до лікування фахівця іншої спеціалізації, додаткові обстеження, процедури, госпіталізацію тощо, якщо стан пацієнта цього вимагає.

На прийом до вузькоспеціалізованого фахівця лікар ПМД має сформувати електронне направлення.

Є випадки, коли до вузьких фахівців можна звернутися напряму. Так, направлення не потрібне у разі звернення до таких фахівців: гінеколога, у тому числі дитячого, психіатра, нарколога, стоматолога (планова допомога для дітей та ургентна для дітей і дорослих), фтизіатра, лікаря, у якого під наглядом перебуває пацієнт із хронічними захворюваннями.

Меланома гінекологічних органів, таких як вульва та піхва, зустрічається рідше, ніж меланома шкіри, але є злоякісною пухлиною, яка вимагає уваги.

Якщо Ви консультувались у гінекологічному відділенні з приводу меланоми без направлення, порушення відсутні, якщо щодо меланоми шкіри безоплатно, відсутність направлення є порушенням збоку лікаря. Ви мали отримати направлення, або оплатити послугу згідно працсу лікувального закладу.

Медична документація та направлення можуть оформлюватися як в паперовому, так і в електронному вигляді.

Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 09.06.2023 № 1064 Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги "Злоякісна меланома шкіри", затверджено УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ ТА СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ. ЗЛОЯКІСНА МЕЛАНОМА ШКІРИ. Документ долучено до відповіді в рамках даної консультації у вигляді файлу.

Для отримання детальної інформації щодо Вашого питання недостатньо інформації: назва відділення, профіль відділення, спеціальність лікаря, оскільки керівні документи можуть бути різними.

Рекомендую звернутися до адвоката для складання адвокатського запиту та надати всю потрібну інформацію.